Der Fall

Die größte Branche Deutschlands baut keine Autos und keine Maschinen mehr. Ende 2024 arbeiteten knapp 6,2 Millionen Menschen im deutschen Gesundheitswesen, 102.000 mehr als ein Jahr zuvor; allein die Kliniken stellten binnen zwölf Monaten 38.000 zusätzliche Beschäftigte ein. Zur selben Zeit schrumpfte die Metall- und Elektroindustrie, das alte Rückgrat des deutschen Wohlstands, auf 3,72 Millionen Beschäftigte – den tiefsten Stand seit 2014, nach einem Verlust von rund 340.000 Industriearbeitsplätzen seit 2019. Inzwischen arbeitet mehr als jeder achte Erwerbstätige dieser Republik in Praxen, Krankenhäusern, Pflegeheimen, Apotheken oder Kassenverwaltungen. Wann immer in Berlin stolz verkündet wird, die Gesamtbeschäftigung im Land sei trotz der Industriekrise stabil, verbirgt sich dahinter dieser stille Tausch: Wir ersetzen Ingenieure und Facharbeiter, die am Weltmarkt Devisen erwirtschaften, durch Personal, das aus den Lohnabzügen der Verbliebenen bezahlt wird.

Zum heutigen ersten November musste das Bundesgesundheitsministerium den offiziellen durchschnittlichen Zusatzbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung für das kommende Jahr bekanntgeben. Auf dem Papier bleibt er zum erstenmal seit 2022 unverändert bei 2,9 Prozent, und prompt wurde die Zahl als Ende der Beitragsspirale begrüßt. Das Gegenteil trifft zu. Tatsächlich verlangen die Kassen im Durchschnitt längst 3,1 Prozent, einzelne bereits bis zu 4,39 Prozent; und selbst dieses Niveau ließ sich rechnerisch nur halten, weil der Bund die Kassen 2025 und 2026 mit Darlehen von jeweils 2,3 Milliarden Euro gestützt hat, die ab 2029 zurückgezahlt werden müssen. Man hat das Fieber nicht gesenkt, sondern das Thermometer auf Kredit eingefroren.

Die Summen, die dieses System verschlingt, haben eine Größenordnung erreicht, die jede andere politische Debatte des Landes in den Schatten stellt. Im Jahr 2024 gab Deutschland 538,2 Milliarden Euro für Gesundheit aus, 12,4 Prozent seiner gesamten Wirtschaftsleistung oder 6444 Euro für jeden Einwohner vom Säugling bis zum Greis. Für 2025 weist die Schätzung des Statistischen Bundesamts bereits 579,5 Milliarden Euro aus. Das ist ein Anstieg um mehr als 41 Milliarden Euro in einem einzigen Jahr – mehr als der gesamte jährliche Aufwuchs des Verteidigungshaushalts, über den Koalitionen zerbrechen und Sondervermögen im Grundgesetz verankert werden. Über dreieinhalb Prozent für die äußere Sicherheit streitet die Republik bis aufs Messer; dass sie auf 13 Prozent für die Verwaltung ihrer Gebrechen zusteuert, nimmt sie hin wie das Wetter.

Dabei liefert der teuerste Medizinapparat Europas ein beschämendes Ergebnis. Unter allen Industriestaaten der OECD wendet nur die Vereinigte Staaten einen noch höheren Anteil ihrer Wirtschaftsleistung für Gesundheit auf als Deutschland. Doch während ein Spanier oder ein Schwede im Mittel 84 Jahre alt wird, lag die deutsche Lebenserwartung zuletzt bei 81,2 Jahren – zum erstenmal unter dem Durchschnitt der Europäischen Union und auf dem letzten Platz ganz Westeuropas. Zugleich bezeichnen 10,9 Prozent der Deutschen ihren eigenen Gesundheitszustand als schlecht oder sehr schlecht, gegenüber acht Prozent im OECD-Mittel. Wir leisten uns das kostspieligste System des Kontinents, um uns kränker zu fühlen und früher zu sterben als unsere Nachbarn.

Wer verstehen will, wie man fast 580 Milliarden Euro im Jahr mit einem solchen Resultat verbrennen kann, muss die doppelte Bedeutung jenes Wortes betrachten, um das sich in diesem System alles dreht: der Fall.

Ein Mensch, der gesund durch den Alltag geht, ist für die Bilanz des deutschen Gesundheitswesens wertlos. Ökonomisch sichtbar wird er erst in der Sekunde, in der er über die Schwelle einer Praxis oder einer Klinik tritt und zum Abrechnungsfall wird. Die Klinik lebt von der Fallpauschale, der niedergelassene Arzt vom Quartalsfall. Kein einziger Akteur in diesem Sechs-Millionen-Menschen-Sektor gewinnt einen Euro dadurch, dass ein Bürger gesund bleibt; jeder gewinnt, wenn aus einer Befindlichkeit eine Diagnose, aus einer Diagnose ein Eingriff und aus einem Eingriff eine Nachbehandlung wird.

Die Folgen lassen sich in den Operationssälen besichtigen. Deutschland unterhält 1841 Krankenhäuser mit 472.851 Betten – 7,7 Betten je 1000 Einwohner, eine Dichte wie kaum irgendwo sonst auf der Welt. Da die Auslastung dieser Häuser inzwischen auf 72 Prozent gefallen ist, stehen an jedem einzelnen Tag rund 132.000 Krankenhausbetten leer, die beheizt, gereinigt und mit Personal besetzt werden müssen. Um diese gewaltige Überkapazität vor der Insolvenz zu bewahren, muss das System unablässig Fälle produzieren. Deshalb werden in keinem anderen Land pro Kopf so viele künstliche Hüft- und Kniegelenke eingesetzt, so viele Rücken operiert und so viele diagnostische Herzkatheter geschoben wie in Deutschland. Gleichzeitig sucht derselbe Bürger im Ernstfall monatelang nach einem Facharzttermin, weil die Praxen mit 9,6 Arztbesuchen je Einwohner und Jahr – in Schweden sind es 2,6 – im Quartals-Durchlauferhitzer verstopft sind.

Noch tödlicher wirkt diese Mengenlogik dort, wo es um Leben und Tod geht. Bei einem schweren Schlaganfall, einem Herzinfarkt oder einer komplexen Krebsoperation entscheidet nicht die Entfernung zum nächsten Kirchturm über das Überleben, sondern die Routine eines Hauses, das diesen Eingriff hundertfach im Jahr mit voller Intensivbesetzung durchführt. In Deutschland jedoch operieren hunderte kleiner Kreiskliniken komplexe Fälle in homöopathischen Stückzahlen mit aufgeriebenen Bereitschaftsdiensten, weil das Haus den Umsatz der Fallpauschale braucht. Was Lokalpolitiker in Sonntagsreden als „wohnortnahe Versorgung“ verteidigen, ist für den Patienten auf dem Operationstisch nicht selten eine wohnortnahe Lebensgefahr.

Warum rührt trotzdem keine Regierung an diese 1841 Häuser?

Weil das Kreiskrankenhaus in weiten Teilen der Republik die letzte Fabrik der Provinz ist. Wo sich die Industrie zurückgezogen hat, ist die Klinik oft der größte Arbeitgeber des Landkreises, der einzige Ort, an dem noch Hunderte Tarifbeschäftigte, Techniker und Akademiker unter einem Dach Lohn beziehen. Ein Landrat oder Ministerpräsident, der ein solches Haus schließt, legt sich mit einem ganzen Wahlkreis an; hält er es dagegen künstlich offen, muss er das Defizit nicht aus seinem eigenen Landeshaushalt begleichen, sondern wälzt die Betriebskosten über die Fallpauschalen auf die bundesweiten Krankenkassen und damit auf die Lohnzettel aller Beitragszahler ab. Die Bundesländer bestellen die Musik, und die Arbeitnehmer der Republik bezahlen die Kapelle.

Genau an dieser organisierten Verantwortungslosigkeit ist in diesem Jahr auch die einst als Revolution angekündigte Krankenhausreform gescheitert. Ursprünglich sollten Kliniken nur noch jene Behandlungen abrechnen dürfen, für die sie Mindestzahlen, Fachärzte und Geräte nachweisen können. Im Frühjahr haben die Bundesländer diesem Prinzip die Zähne gezogen: Sie setzten durch, dass sie ihren Häusern Leistungsgruppen auch dann zuweisen dürfen, wenn die Qualitätskriterien gar nicht erfüllt sind – für zunächst drei, verlängerbar auf sechs Jahre. Die neue Vorhaltevergütung wurde auf das Jahr 2030 verschoben, also sicherheitshalber hinter die nächste Bundestagswahl; die Kosten des Umbaufonds von bis zu 3,5 Milliarden Euro jährlich wurden kurzerhand in das schuldenfinanzierte Sondervermögen ausgelagert.

Den Schlusspunkt unter diese Kapitulation setzte der seit Ende Juli amtierende Gesundheitsminister Carsten Linnemann. Er legte noch einmal 550 Millionen Euro ohne strukturelle Gegenleistung obendrauf und verkündete zugleich, dass Krankenhäuser, deren Abrechnungen im Vorjahr überwiegend unbeanstandet blieben, vom Medizinischen Dienst künftig nur noch bei einem Prozent aller Rechnungen geprüft werden dürfen statt wie bisher bei fünf. «Krankenhäuser, die ordentlich abrechnen, brauchen unser Vertrauen», erklärte der Minister. In einem System, dessen gesamtes Geschäftsmodell auf der Ausweitung abrechenbarer Fälle beruht, antwortet der Staat auf eine Kostenexplosion von 41 Milliarden Euro im Jahr mit der Abschaffung der Rechnungskontrolle.

Damit schließt sich ein Kreislauf, der die wirtschaftliche Substanz des Landes von zwei Seiten zugleich aufzehrt. Weil niemand den Mut hat, den Ministerpräsidenten die Krankenhausplanung zu entziehen, ein Drittel der überzähligen Klinikbauten in ambulante Versorgungszentren umzuwandeln, die Fallpauschalen durch feste Regionalbudgets für gesund erhaltene Bürger zu ersetzen und den Versicherten über eine echte Eigenbeteiligung bei ungesteuerten Arztbesuchen wieder ein Preisbewusstsein zu geben, klettert die Sozialabgabenlast unaufhaltsam über die Marke von 42 Prozent.

Jedes Zehntelprozent, das die Krankenkassen zusätzlich vom Bruttolohn abziehen, macht die verbleibende Industriearbeit in Stuttgart, Wolfsburg oder Ludwigshafen im internationalen Vergleich ein Stück unrentabler. Und jedes Werk, das deshalb seine Tore schließt oder seine Fertigung ins Ausland verlagert, lässt einen weiteren Landkreis zurück, in dem das örtliche Krankenhaus als letzter großer Arbeitgeber unter keinen Umständen mehr angetastet werden darf.

Am Ende dieser Entwicklung steht ein Land, das seine Fabriken verloren hat und seine Kliniken für Fabriken hält – bis ihm eines Tages auffällt, dass ein Staat nicht davon leben kann, dass seine Bürger sich gegenseitig den Puls fühlen.